پزشکی خانواده برنامه‌ای مترقی در نظام سلامت محسوب می‌شود که بدون ساختار منسجم و هدفمند و منابع پایدار، فقط مانعی در مسیر بیماران خواهد بود و اساسا ذات آن نیز همین است؛ اما باید دید که آیا جامعه درک درستی از پزشکی خانواده دارد یا می‌داند اهمیت اجرای این برنامه در نظام سلامت چیست؟ آیا جامعه با اجرای این برنامه همراهی کرده و آن را می‌پذیرد؟

تجربه اجرای آزمایشی برنامه پزشکی خانواده در دو استان فارس و مازندران نشان داده که نمی‌توان این برنامه را بدون پیش‌بینی‌های لازم اجرا کرد و سپس به جور کردن قطعات مختلف و چیدن آن ها در کنار یکدیگر فکر کرد.

بدیهی‌ست اگر مشارکت مردم در اجرای پزشکی خانواده وجود نداشته باشد و شناخت درستی شکل نگیرد، همراهی مناسبی اتفاق نمی‌افتد؛ بنابراین بالا بردن ظرفیت اجتماعی در این زمینه باید در اولویت تصمیم‌گیری باشد.

پزشکی خانواده باید پیوست رسانه‌ای و اجتماعی داشته باشد

اجرای موفق برنامه پزشکی خانواده در کشور، بدون طراحی پیوست رسانه‌ای هدفمند و ایجاد درک، اعتماد و پذیرش اجتماعی در میان مردم و ذی‌نفعان، با چالش‌های جدی در سطح اجرا و اثربخشی مواجه خواهد شد.

کورش اعتماد، رئیس سابق مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفت‌وگویی در این رابطه گفت: در زمینه اجرای پزشکی خانواده قطعا باید پیوست رسانه‌ای و اجتماعی وجود داشته باشد؛ اما معمولا در برنامه‌ریزی‌ها و تدوین اسناد، از این مرحله صفر غفلت می‌شود. در گذشته بحث مشتری مداری وجود داشت و بعد به جلب رضایت مردم تبدیل شد و حالا صحبت از مشارکت مردم است. در نتیجه در اجرای برنامه پزشکی خانواده، باید مردم را شریک منافع بدانیم.

وی ادامه داد: در رویکردهای اخیر وزارت بهداشت، ارتباط بسیار نزدیکی بین ارائه دهندگان خدمات، خریدار خدمات و وزارت بهداشت ایجاد شده و جلسات پرسش و پاسخ و نظرسنجی برگزار شود اما جای خالی اقشار مختلف مردم خالی است و باید به آن توجه شود همچنین حضور یک جامعه شناس در تدوین برنامه پزشکی خانواده بسیار ضروری است.

اعتماد اضافه کرد: برنامه پزشکی خانواده در درجه نخست برای گیرنده خدمات سلامت، محدودیت ایجاد می‌کند؛ البته موارد اورژانسی متفاوت است و بدون محدودیت می‌توانند خدمات را دریافت کنند. یک اصل مهم این است که برای اجرای پزشکی خانواده باید ثبات داشته باشیم و مجال تغییر داده شود.

وی اظهار کرد: اجرای پزشکی خانواده قطعا نیازمند رفتارسازی در جامعه است و باید جامعه شناسان نیز به این موضوع وارد شوند. در حال حاضر حتی اگر از مردم پرسیده شود چه خدماتی در سطح یک بهداشت ارائه می‌شود نیز اطلاعات چندانی وجود ندارد؛ بنابراین می‌توان گفت جامعه نه تنها با پزشکی خانواده آشنایی ندارد، بلکه حتی آگاهی لازم درباره بسته‌های خدمات در حوزه سلامت را هم ندارد. در نتیجه باید فعالیت بیشتری در زمینه آگاهی‌رسانی انجام داد.

پزشکی خانواده: برنامه‌ای اداری یا ستون جدید نظام سلامت؟

درباره اصل اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، یک اجماع در کشور وجود دارد؛ ولی پذیرش اجتماعی پزشکی خانواده، فقط یک موضوع اجتماعی نیست، بلکه امکان شکل‌گیری یک نهاد اجتماعی است و موضوع فقط محدود به اجرای یک دستورالعمل یا بخشنامه نمی‌شود. یعنی اگر قرار باشد برنامه پزشکی خانواده به شکل دستوری در کشور اجرا شود، حاصلی جز تجربه دو استان فارس و مازندران نخواهد داشت؛ اما اگر برنامه پزشکی خانواده را به عنوان رویکردی جدید در نظام سلامت بدانیم، باید ارکان مهمی مانند پذیرش اجتماعی را در دستور کار قرار بدهیم.

کیانوش جهانپور، پزشک و کارشناس رسانه و سلامت در گفت‌وگویی در این رابطه گفت: پزشکی خانواده بدون پذیرش اجتماعی قطعا اجرایی نیست؛ حدود ۳۰ سال است که در انتظار مناسب شدن شرایط برای راه اندازی پزشکی خانواده و نظام ارجاع هستیم که این شرایط هیچ وقت فراهم نشده است. به نظر می‌رسد بدون وارد شدن به اجرای پزشکی خانواده، هیچ وقت این برنامه اجرا نمی‌شود.

وی ادامه داد: در دو دهه اخیر، هر وقت این اراده وجود داشت که به سمت اجرای پزشکی خانواده برویم، پیوست رسانه‌ای و اجتماعی برای آن وجود نداشته است. اگر پزشکی خانواده فقط یک برنامه اداری یا بخشنامه یا دستورالعمل باشد، بدون پذیرش اجتماعی هم قابل اجراست؛ اما اگر قرار است که پزشکی خانواده، ستون جدید نظام سلامت باشد و نهادینه شده و رابطه جامعه با حوزه سلامت را تعیین کند، بدون پذیرش اجتماعی و پیوست‌های رسانه‌های قوی، نه تنها اجرایی نیست بلکه در صورت اجرا، نهادینه نخواهد شد و حتی آسیب‌های سیاسی و اجتماعی دارد.

جهانپور اضافه کرد: سال‌هاست درباره پزشکی خانواده صحبت شده و تجربه اجرای آزمایشی در دو استان و مناطق روستایی و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت، وجود دارد؛ ولی هنوز با این واقعیت روبه‌رو نشده‌ایم که این سیاست در ذهن ذینفعان آن، تصویر واحد ندارد.

مردم تعریفی از پزشکی خانواده ندارند

«مردم» جزء اصلی برنامه پزشکی خانواده هستند؛ در بهترین حالت، مردم از برنامه پزشکی خانواده تعریفی ندارند یا آن را واسطه‌ای اضافه یا مانعی برای رسیدن به پزشک متخصص می‌دانند؛ در واقع این تلقی در جامعه وجود ندارد که پزشک خانواده، دروازه‌بان نظام سلامت است.

جهانپور در این رابطه گفت: پزشکی خانواده برای دولت‌ها، یک ابزار کنترل هزینه محسوب می‌شود و این طور گمان می‌کنند که از این مسیر می‌توان هزینه‌ها را کنترل کرد ولی این مسیر در شرایط حاضر، مبهم و بدون منزلت مشخص و البته با اقتصاد ناپایدار است. مهمترین موضوع در این زمینه، بحث هویت است؛ این‌که پزشک خانواده حس کند که پزشک خانواده است و نه یک ایستگاه موقت. باید به این سمت برویم که پزشکی خانواده از تیم اعضای آن، مسیر شفاف و بدون ابهام شده و افق مشخص و پایدار داشته باشد.

وی ادامه داد: در حال حاضر سه معنی متضاد از پزشکی خانواده میان دولت، اعضای تیم پزشکی خانواده و مردم وجود دارد؛ بنابراین انتظار پذیرش اجتماعی حداقل در کوتاه مدت از نظر علمی و فنی، ساده انگاری است. در این زمینه باید به اقتصاد رفتاری رجوع کرد که در دهه‌های اخیر در همه دنیا کانون توجه بوده و هر جا انتظار تغییر رفتار داریم، باید به موضوع اقتصاد رفتاری بپردازیم.

پزشک و کارشناس رسانه و سلامت اضافه کرد: اقتصاد رفتاری می‌گوید افراد با منطق رسمی سیاست، تصمیم نمی‌گیرند و نمی‌توانیم از جامعه انتظار داشته باشیم با منطق رسمی دولت در زمینه پزشکی خانواده، تصمیم بگیرند؛ باید بپذیریم که مردم با تجربه خودشان، تصمیم‌گیری می‌کنند. مردم اگر احساس کنند که چیزی از آن ها گرفته می‌شود، حتما در برابر آن مقاومت خواهند کرد. پزشکان اگر حس کنند که منزلت آن ها حفظ نشده و هویت آن ها ناپایدار است، حتما مقاومت می‌کنند.

حدود ۱۴۰ کشور دارای برنامه پزشکی خانواده

وقتی جامعه تعریف درستی از برنامه پزشکی خانواده ندارد، برنامه ریزی برای اجرای چنین برنامه‌های تحولی در نظام سلامت، نه تنها بی فایده، بلکه هزینه‌زا هم خواهد بود و نارضایتی عمومی را به دنبال دارد.

سعید تاملی، مشاور معاون بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفت‌وگویی در این رابطه گفت: نه تنها برنامه پزشکی خانواده، بلکه هیچ برنامه اجتماعی را بدون پذیرش جامعه نمی‌توان اجرا کرد و برای اجرای هر برنامه‌ای، باید بستر آماده شود. پزشکی خانواده در سال ۱۹۴۸ از انگلستان آغاز و بعد از مدتی در آمریکا تصویب شد. نزدیک به ۱۴۰ کشور دارای پزشکی خانواده هستند؛ آیا کشورهایی مانند فرانسه، آلمان، ایتالیا، استرالیا، کانادا، آمریکا، انگلستان فقیر هستند که پزشکی خانواده در آن‌جا راه اندازی شده است؟ بنابراین باید توجه کرد چرا جامعه به این سمت رفته است و ما چرا باید به این سمت برویم.

وی ادامه داد: هنوز در کشور ما، دیدگاه واحدی نسبت به پزشکی خانواده وجود ندارد و اگر به تعریف مشترک نرسیم، نتیجه در عمل مشخص خواهد شد. به طور مثال اگر معاونت توسعه نداند پزشکی خانواده چه اهمیتی دارد، در عملکرد مشخص می‌شود یا اگر یک رئیس دانشگاه علوم پزشکی تعریف پزشکی خانواده را نداند، در رفتار او قابل مشاهده است.

تاملی اظهار کرد: وقتی ترکیه برنامه پزشکی خانواده را شروع کرد، اقتصادشان با آمریکا و انگلستان یکی نبود؛ وقتی رقم مشخصی منابع داریم، باید ببینیم چه سیاستی در حوزه سلامت اجرایی است. اگر پزشکی خانواده را به عنوان ساختار نظام سلامت بپذیریم، به پژوهش و آموزش نیز شکل‌دهی می‌شود.

پذیرش اجتماعی با پوستر و سخنرانی شکل نمی‌گیرد

پذیرش اجتماعی برنامه پزشکی خانواده با پوستر، سخنرانی و اطلاعیه‌ها شکل نمی‌گیرد؛ شکل‌گیری نهاد اجتماعی جدید بسیار دشوار است. پذیرش اجتماعی باید با طراحی درست انگیزه‌ها و مهندسی اقتصاد رفتاری و روایت‌ها ساخته شود. پزشکی خانواده در ایران و هر کشور دیگری، وقتی پذیرفته می‌شود که برای مردم، یک گزینه طبیعی باشد و نه یک گزینه اجباری و تحمیلی؛ یعنی فرد احساس کند اگر از مسیر پزشکی خانواده خارج شود، سلامت کمتر و هزینه بیشتری دارد. در نتیجه فرد، این مسیر را به صورت منطقی می‌پذیرد.

جهانپور در این زمینه گفت: اگر اجبار مستقیم وجود داشته باشد و ماهیت اجبار مردم به مسیر پزشکی خانواده شکل بگیرد، مشکلات دوچندانی ایجاد می‌کند همچنین پزشک خانواده باید احساس هویت و معنا کرده و بداند این نقش اجتماعی است و ناپایدار نیست.

وی بیان کرد: هنوز از پزشکی خانواده در ایران، روایت وجود ندارد. روایت امروز جامعه ایران از پزشکی خانواده، محدودیت و صف و ارجاع دشوار است؛ تا وقتی که این روایت تغییر نکند، جامعه همراهی و پذیرش لازم را نخواهد داشت. روایت باید این باشد که پزشکی خانواده به معنی سلامت بیشتر خانواده است، یعنی کسی که پرونده هر بیمار و خانواده او را به خوبی می‌شناسد و در مواقع بحران در کنار اوست. این تغییر روایت، کار یک دولت و سیاست منسجم و صبورانه است و نباید عجله کرد و نمی‌توان از وزارت بهداشت به تنهایی انتظار داشت که روایت را تغییر دهد زیرا از عهده آن به تنهایی خارج است.